key:article.publicationhighlight Xavier et al., Tijdschrift voor kindergeneeskunde, 2023
In deze scoping review van Xavier et al. wordt het wetenschappelijk bewijs voor het gebruik van darmspoelen bij kinderen met spina bifida om de symptomen van neurogene darm te beheersen in kaart gebracht.
De data die verzameld werd is van 23 klinische studies die tussen 1989 en 2021 zijn gepubliceerd gaf antwoord op de vraag van de auteurs: “Wat is het beschikbare bewijs over transanale of retrograde irrigatie bij de behandeling van neurogene darm secundair aan spina bifida in de pediatrische populatie?”
Wat is Spina Bifida?
Spina bifida (sb) is de meest voorkomende niet-letale aangeboren afwijking waarbij de neurale buis niet goed gesloten is tijdens de embryogenese. Ongeveer 1-7 per 1.000 levend geboren kinderen hebben spina bifida. Het kan verschillende gradaties van cognitieve stoornissen, spierzwakte in de onderste ledematen, orthopedische misvormingen, sensorische veranderingen en blaas- en darmstoornissen veroorzaken.
Spina Bifida en darmproblemen
De meeste kinderen met spina bifida hebben een neurogene darm met een trage transit, veranderde rectale tonus, verminderde gevoeligheid van de darmopening en veranderde interne en externe sluitspierfunctie. Dit veroorzaakt constipatie bij ongeveer 85% en ontlastingsincontinentie bij ongeveer 70% van de kinderen. De neurogene darm beïnvloedt de gezondheid en het dagelijks leven van de kinderen en vermindert de kwaliteit van leven en die van de familie.
Er zijn verschillende definities van fecale incontinentie en constipatie. Dit bemoeilijkt het vinden van bewijs voor de verschillende behandelingen. Xavier et al. definieerden ontlastingsincontinentie als ontlastingsverlies van minstens één keer per week of één keer per maand, terwijl sociale ontlastingscontinentie werd gedefinieerd als ontlastingsverlies dat minder vaak voorkomt dan één keer per maand. Constipatie werd gedefinieerd als het minder vaak legen van de darm dan 3 keer per week en/of harde, grote ontlasting die moeilijk te passeren evacueren was of waarvoor laxeermiddelen nodig waren om te passeren.
Spina bifida behandeling
Spina bifida wordt na de geboorte behandeld met een operatie en de symptomen worden individueel behandeld. Neurogene darmverzorging is een uitdaging, vooral wat betreft ontlastingsincontinentie. Het doel van darmmanagement is het bereiken van een regelmatige stoelgang, sociale continentie en onafhankelijke darmverzorging. Neurogene darmbehandeling bij spina bifida begint meestal met minder invasieve therapieën, maar helaas falen vroege strategieën vaak en zijn ze tijdrovend. In richtlijnen en klinische studies is darmspoelen voorgesteld als darmmanagement om sociale continentie te bereiken, de tijd die aan darmmanagement wordt besteed te verminderen en de onafhankelijkheid in darmzorg te vergroten.
Net als bij constipatie en fecale incontinentie zijn er verschillen in wat darmspoelen wordt genoemd. De auteurs van de hier samengevatte review definieerden darmspoelen als retrograde irrigatie, waarbij een groot volume water of zoutoplossing via de anus wordt ingebracht met behulp van een conus door zwaartekracht gevoed of een pomp met een rectale ballonkatheter om de darm te legen. Er waren echter enkele verschillen in terminologie tussen de geïncludeerde klinische onderzoeken en één onderzoek definieerde het gebruik van een conus als een klysma met een groot volume en darmspoelen als het gebruik van een rectale katheter met ballon waarbij een pomp wordt gebruikt voor het inbrengen van water.
Wanneer kan darmspoelen bij spina bifida worden ingezet?
De meest voorkomende reden voor het voorschrijven van darmspoelen was de behandeling van ontlastingsincontinentie, andere oorzaken waren mislukte eerdere behandelingen, onbehandelbare constipatie en ontevredenheid door evacuatieproblemen. Er zijn verschillende meningen over wanneer te beginnen, waarbij één onderzoek de motivatie van de persoon of verzorger als belangrijkste noemde, terwijl de meeste onderzoeken leeftijd als criterium gebruikten. De leeftijd die meestal werd aanbevolen was 4-6 jaar, 5 jaar of ouder of 6 jaar of ouder. Twee studies wezen erop dat vroeg beginnen met darmspoelen het resultaat op lange termijn zou verbeteren.
Dagelijks darmspoelen werd uitgevoerd na trainingssessies en de frequentie werd meestal verlaagd naar om de dag of minder, afhankelijk van het resultaat.
Training en therapietrouw bij darmspoelen
Training in het gebruik van darmspoelen vond plaats in het ziekenhuis, poliklinisch of thuis. Training thuis kan een manier zijn om het kind te helpen zelfstandig de procedure uit te voeren. De meeste kinderen waren afhankelijk van hun verzorger om de procedure uit te voeren, maar er werd voorgesteld om zelfstandigheid aan te moedigen. De training kan zowel verbaal als visueel worden gegeven, meestal gedurende 2-3 dagen of met een follow-up binnen 1-2 dagen om eventuele twijfels weg te nemen of vragen op te helderen.
De therapietrouw voor darmspoelen in de verschillende onderzoeken was 75-80% en in de lange termijn onderzoeken waarbij patiënten gemiddeld 5 jaar werden gevolgd, was de therapietrouw meer dan 75%. De hoge therapietrouw was gerelateerd aan de hoge efficiëntie en veiligheid van de procedure. Er werd aangetoond dat door het gebruik van darmspoelen, bij een neurogene darm veroorzaakt door spina bifida:
- de fecale incontinentie verminderd wordt,
- verbetering van constipatiesymptomen geeft,
- de algemene tevredenheid en levenskwaliteit verhoogd wordt,
- de darmflora verbeterd wordt,
- het aantal urineweginfecties verminderd wordt,
- de urodynamische parameters verbeteren,
- het zgn. lekpuntdruk lager is,
- het nadruppelen na het urineren verminderd wordt.
Problemen met darmspoelen
De meest gemelde bijwerkingen van darmspoelen waren ongemak, buikpijn en/of anorectale pijn. Andere, minder belangrijke, bijwerkingen waren misselijkheid, zweten, beven, hoofdpijn, blozen, onvolledige lediging na darmspoelen, emotioneel lijden en/of angst in verband met de procedure. Er werd geen melding gemaakt van darmperforatie, wat een ernstige complicatie is die kan optreden bij het gebruik van darmspoelen.
Sommigen meldden problemen met de procedure zoals lekkage van ingebracht water, moeilijkheden met het bedienen van de pomp, vroegtijdige uitdrijving van de katheter of moeilijkheden met het inbrengen of verwijderen van de katheter.
Conclusie over het gebruik van darmspoelen bij kinderen met Spina Bifida
De klinische onderzoeken variëren wat betreft evaluatieparameters en uitkomsten. Meer onderzoeken met een focus op individuele behoeften en percepties zouden nuttig zijn, evenals gestandaardiseerde trainingsprotocollen. Desondanks is er voldoende wetenschappelijk bewijs dat darmspoelen een veilige en effectieve methode is om neurogene darmdisfunctie te behandelen bij kinderen met spina bifida.